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社保剖析系列课(二)——医疗保险

更新时间  2022-03-23 00:49 阅读
本文摘要:上节课我们解说了社保的基本组成和特点,今天我们首先来聊聊五险之社会医疗保险。一、社会医疗保险组成现在,我国社会医疗保险通常由基本医疗保险和大病保险配合组成。 其中,基本医疗保险可以分为职工基本医疗保险和城乡住民基本医疗保险。医疗保险现在是市级治理,每个都会的缴费比例,划定缴费年限、异地就医的划定以及其他一些详细的治理细则都不尽相同,本文仅就通用的一些事项举行解说。

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上节课我们解说了社保的基本组成和特点,今天我们首先来聊聊五险之社会医疗保险。一、社会医疗保险组成现在,我国社会医疗保险通常由基本医疗保险和大病保险配合组成。

其中,基本医疗保险可以分为职工基本医疗保险和城乡住民基本医疗保险。医疗保险现在是市级治理,每个都会的缴费比例,划定缴费年限、异地就医的划定以及其他一些详细的治理细则都不尽相同,本文仅就通用的一些事项举行解说。二、如何缴纳1.职工基本医疗保险在上一讲中,我们已经先容过,职工基本医疗保险的缴纳人群可以是企业职工,也可以是灵活就业人员,两者的区别如下:企业职工根据每月人为的一定比例由公司和小我私家配合缴纳基本医疗保险,再根据划定比例划分至统筹账户和小我私家账户;灵活就业人员则是根据划定的基数和比例自费缴纳,缴纳的金额同样会划分至统筹和小我私家两个账户。

以武汉市为例,现在职工基本医疗保险最低缴费基数为3739.8元(每年7月会举行调整),最低缴费金额为每月373.98元。那么两个账户划分起到什么作用呢?统筹账户主要用于看病报销,好比住院、门诊慢性病等特殊病、异地转诊等医疗用度的报销;小我私家账户主要用于医保报销以外的小额用度支出,好比在定点药店买药、门诊看病、医疗用度的小我私家自付部门等等,相当于专款专用的自己的钱。

(注意:审慎外借医保卡给他人使用,如有购置商业保险时需如实见告情况)关于缴费年限:根据现行划定,男职工累计缴纳年限不少于25年,女职工累计缴纳年限不少于20年,退休可继续享有职工基本医疗保险保障。关于断缴补缴:职工医保在断缴期间是无法享受医保报销待遇的,参保人员从断缴的次月起终止医疗保险待遇,固然小我私家账户的余额还是可以正常使用的。

现在来说,泛起断缴是可以往回追溯三个月举行补缴的。可是凌驾三个月再续保的,会视为重新参保,有3-6个月的等候期,这一点和商业医疗保险是一样的。2.城乡住民基本医疗保险相较于职工基本医疗保险,城乡住民基本医疗保险自制许多(固然获得的保障也是差别的),主要是财政补助,小我私家只需支付100-300元/年,只用统筹账户,不设小我私家账户。

(新生儿的少儿医保属于城乡住民基本医疗保险)以武汉市为例,2021年城乡住民基本医疗保险用度为280元/年,缴纳时间为2020年9月1日-2020年12月31日。(新生儿为出生90日及以内,含出生当天;另外,新生儿怙恃任意一方到场武汉市基本医疗保险并按划定缴费,切合相关条件,新生儿免缴出生当年的参保用度。)关于缴费年限:住民医保是一年一缴,缴一次管一年,如果想退休后继续享受保障,就需要连续缴费。关于断缴补缴:以武汉市为例,出生90日后管理的新生儿或者上年度在本市参保缴费的本市户籍住民,从缴费次月起享受当年余下月份的住民医保待遇;非本市户籍住民和上年度未在本市参保缴费的本市户籍住民,有6个月的等候期方可享受住民医保待遇。

3.大病保险除基本医疗保险以外,社会医疗保险还包罗大病保险。同样以武汉市为例,现在大额医疗保险为每月7元,小我私家负担。三、如何报销以下是我司医疗险部的同事做的详细总结:想要获得基本医保保险,需要满足以下几个条件:1、当地定点医疗机构,医院可以分为一至三级(三级最高),根据级别差别,医保的起付线逐渐升高,报销比例逐渐下降,这主要也是为了分流,通例的小病可以去低品级医院就医,大病或者疑难杂症再前往大医院就医。(医院特需部、国际部、VIP部/私立医院/境外及港澳台就医均不包罗在内)2、异地就医需要存案,报销比例凭据差别的情况会低于当地就医,现在大多只支持住院就医情况。

3、主要笼罩住院和特殊门诊病,通例门诊一般不在报销规模内。(住民医保有400元/年的报销额度)4、切合社保目录划定的项目方可按划定比例报销(主要指《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施项目目录》),否则不予报销。其中《药品目录》分为甲类、乙类和丙类三种,甲类药100%报销,乙类药90%报销,丙类药属于自费药。

四、案例分析上图是一个6岁小朋侪在医院举行手术的医疗花费,总共花费11.03万元。凭据少儿医保的报销政策,起付线400元自付,甲类药品报销60%,乙类药品先自付10%后再报销60%,另外一些化验、质料和输血等项目按比例自费,最终可以盘算得出基本住民医保本次报销金额5.56万元,占比50.36%。

如果该患者购置了商业医疗保险,会怎样赔付呢?我们以复星团结乐健一生商业医疗保险为例:6岁儿童购置150万保额,0免赔住院责任,保费支出999.88元(有社保)/1186.08元(无社保)。一般住院可报销内容包罗:若是以有社保身份参保,则基本医保报销之外的用度均可通过该保险报销,报销金额5.48万元;若是以无社保身份参保,则全部金额通过该保险报销,报销金额11.03万元。

(注意:若是以有社保身份参保而未使用社保,只能报销60%)如果该患者是确诊的癌症就医,且已经购置了50万重疾保险和上述医疗保险,又会怎样赔付呢?首先重疾保险直接理赔50万,其次医疗用度仍可全额报销,且可以获得逐日150元的住院津贴(最多60天,9000元的限额)。因此,此次就医,不仅医疗用度全部无自费,分外最高获得50.9万元的收入赔偿,用于支付各项其他开支。以上是关于社会基本医疗保险的相关先容,基本医保也在不停的完善升级,可是广笼罩、低保障的特性是基础。

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